הזרקה לצלקת: סטרואידים, 5-FU ובוטולינום – למי זה מתאים

מה מזריקים לצלקת, ואיך זה עובד?

החומר הנפוץ ביותר להזרקה לצלקת הוא סטרואיד בשם הכימי טריאמצינולון, שמוזרק ישירות לתוך רקמת הצלקת ולא לעור שסביבה. הסטרואיד מדכא את הפעילות הדלקתית והייצור העודף של קולגן שאחראים לכך שצלקת הופכת עבה ובולטת, ובכך מרכך ומקטין אותה⁹. הזרקת סטרואיד וסיליקון הם שני הטיפולים היחידים שכבר בהמלצות הבינלאומיות הראשונות מ-2002 נחשבו מבוססים דיים בראיות¹⁰.

לצד סטרואיד, אפשר להזריק גם 5-FU (5-פלואורואורציל), לרוב בשילוב עם הסטרואיד ולא לבדו, ובחלק מהמקרים בוטולינום טוקסין A. בהמשך העמוד נסביר את כל אחד מהם בנפרד. חשוב לדעת שהחומר הנפוץ ביותר, הסטרואיד, מוכר גם בציבור לפעמים בשם מסחרי — כאן נשתמש רק בשם הכימי הגנרי שלו.

אותו סטרואיד מוזרק גם לקרקפת, במחלות כמו אלופציה אראטה וליכן פלנופילאריס, ושם המטרה היא להרגיע דלקת סביב זקיקי השיער. פירוט נמצא בעמוד על הזרקות סטרואיד לקרקפת.

איך מתבצעת ההזרקה לצלקת, וכמה זה כואב?

ההזרקה נעשית במרפאה, בערנות מלאה, ולוקחת דקות ספורות: מנקים את העור ומזריקים את החומר ישירות לשכבות העליונות של הצלקת, לפעמים בכמה דקירות לאורכה. הכמות נקבעת לפי גודל הצלקת, לפי כמה קל להחדיר את החומר לרקמה הקשה, ולפי התגובה להזרקות קודמות¹¹¹². בסוף מדביקים פלסטר או חבישה קטנה¹¹¹².

האי-נוחות דומה לזו של זריקת הרדמה מקומית¹², אבל בצלקת קשה היא יכולה להיות משמעותית יותר ולהימשך כמה שעות אחרי ההזרקה¹¹. כדי להקל אפשר להשתמש בתרסיס קירור רגע לפני, או במשחת הרדמה שמורחים על הצלקת כשעה לפני התור. ההשפעה של שתי השיטות משתנה מאדם לאדם¹¹. לפני הטיפול חשוב לספר לרופאה על כל התרופות שאתם נוטלים, כדי לשלול תגובה בין-תרופתית¹¹.

האם ההזרקה עוזרת גם לגרד ולכאב בצלקת?

כן, הקלה בגרד ובכאב היא אחת המטרות המוצהרות של הזרקת סטרואיד לצלקת, לצד השטחה, ריכוך ועצירת הגדילה של קלואיד. זה חשוב כי צלקות בולטות, בעיקר קלואידים וצלקות היפרטרופיות, מגרדות וכואבות לעיתים קרובות, ולפעמים זו הסיבה העיקרית לפנות לטיפול¹³¹¹. עם זאת, ההקלה לא מגיעה אצל כולם: גם “אין הקלה בתסמינים” מופיע ברשימת התוצאות האפשריות¹¹.

כמה הזרקות צריך, ובאיזה מרווח?

זה נקבע אישית, ולא לפי נוסחה קבועה מראש. בדרך כלל נדרשת יותר מהזרקה אחת כדי להגיע לתוצאה, במרווחים של כמה שבועות בין הזרקה להזרקה, כשההזרקה הבאה נקבעת לפי מידת התגובה של הצלקת לזו הקודמת. גם ההנחיות הבינלאומיות ממליצות על הערכה חוזרת של הטיפול מדי כמה שבועות, כדי להחליט אם להמשיך, להוסיף חומר, או לעבור לטיפול משלים¹⁴. בעלון מידע של בית חולים בבריטניה, למשל, המרווח המקובל בין הזרקות לקלואיד הוא בדרך כלל 6 עד 8 שבועות, וההשפעה מתוארת כמצטברת, כלומר לא נשענת על הזרקה בודדת¹¹. פרוטוקול ההזרקות המדויק — מספר הפגישות והמרווחים ביניהן — נקבע במרפאה עצמה לפי הערכה קלינית.

יש שלב שבו עדיף להתחיל, ושלב שעדיף לחכות?

כן: הזרקה עובדת טוב יותר כשהצלקת ב”שלב שקט”, כלומר בלי אדמומיות פעילה, גרד או כאב מתפרצים, ופחות טוב כשהיא בשיא הפעילות הדלקתית. ההנחיות והאלגוריתמים הבינלאומיים למעקב אחרי צלקת בולטת ממליצים על הערכה חוזרת במרווחים קבועים כדי לזהות בדיוק את הרגע הזה, ולא להזריק “מתי שנוח” אלא מתי שהצלקת במצב שנותן לטיפול סיכוי טוב יותר להצליח⁹¹⁴. זו גם הסיבה שבמעקב אחרי קלואיד מומלץ פרק זמן ארוך יחסית בין ביקור לביקור: לתת לצלקת “להירגע” ולבדוק את התגובה בהדרגה, ולא להחליט על הטיפול הבא מוקדם מדי¹⁵⁹.

מה אחוזי ההצלחה?

התשובה הכנה היא שסטרואיד מקטין את רוב הקלואידים, אבל חלק ניכר חוזרים עם הזמן. לפי סקירה אחת, קלואיד יכול להצטמצם ב-50 עד 100 אחוז בעקבות הזרקות סטרואיד, אבל כשליש מהמקרים חוזרים תוך שנה, ועד מחצית תוך חמש שנים¹. ארגוני מטופלים גדולים מדווחים נתונים דומים: האקדמיה האמריקאית לרפואת עור מציינת כיווץ של 50 עד 80 אחוז, אך עד כ-80 אחוז חזרה תוך חמש שנים, והאיגוד הבריטי לדרמטולוגיה מציין חזרה של עד כ-50 אחוז⁸⁴.

כשמוסיפים 5-FU לסטרואיד, ההצלחה עולה: במחקרים שנסקרו, 5-FU היה יעיל ב-45 עד 96 אחוז מהמקרים, כשהשילוב עם סטרואיד עשוי להיות עדיף על סטרואיד לבדו, אם כי הראיות עדיין נחשבות חלשות יחסית²¹. בוטולינום טוקסין A, שנבדק בעיקר במחקרים קטנים יותר, נמצא במטא-אנליזה אחת יעיל יותר מסטרואיד או פלצבו בהפחתת כאב ורוחב הצלקת³.

תופעות לוואי אפשריות

כמו כל הזרקה לתוך רקמה, יש תופעות לוואי אפשריות, וחשוב להכיר אותן מראש. התופעות השכיחות ביותר של הזרקת סטרואיד הן:

• דילול העור באזור ההזרקה.
• שקע קטן במקום ההזרקה, אם הוזרק לרקמת השומן שמתחת לעור.
• כלי דם קטנים (טלנגיאקטזיות) שנראים כקווים דקים אדמדמים.
• שינויי צבע — בעיקר הבהרה זמנית או ממושכת של העור באזור ההזרקה, שבולטת יותר בעור כהה, ולעיתים רחוקות דווקא הכהיה⁷⁸¹².
• צמיחת שיער באזור ההזרקה¹¹.
• זיהום — לא שכיח, ובמקרים נדירים עלול להתפתח למורסה שדורשת אנטיביוטיקה¹¹¹².

בעלון מידע של בית חולים בבריטניה התופעות המקומיות האלה (כלי דם, שקע, שינויי צבע ושיער) מוגדרות כתופעות שנוטות לחלוף מעצמן¹¹. השפעה הורמונלית על כל הגוף אפשרית אבל לא שכיחה בהזרקה לצלקת, והיא צפויה יותר אצל מי שמקבל מינונים גבוהים של סטרואידים לאורך זמן¹¹.

ההנחיה היפנית לטיפול בקלואיד מוסיפה שבעור כהה יש סיכון מוגבר להבהרה, ושבפנים נדרשת זהירות מיוחדת בגלל דיווח על סיבוך נדיר וחמור הקשור לזרימת דם⁶. מסיבה זו הזרקה באזורים רגישים כמו סביב העיניים דורשת ניסיון קליני ספציפי.

מי לא צריך לקבל הזרקה?

בהריון לא מזריקים סטרואיד לתוך צלקת. זהו כלל מפורש בהנחיה היפנית לטיפול בקלואיד ובצלקת היפרטרופית⁶. מעבר להריון, יש שיקולים נוספים שמשתנים ממטופל למטופל — למשל נטייה לתגובות הורמונליות למינון גבוה, או מצבים רפואיים אחרים — וההחלטה הסופית תמיד נעשית בבדיקה אישית מול הרופאה המטפלת.

יש לי סוכרת: הזרקת סטרואיד לצלקת משפיעה על הסוכר?

ייתכן, ולכן חשוב לספר על סוכרת לפני ההזרקה ולעקוב אחרי רמות הסוכר בימים שאחריה. יש דיווח מקרה של מטופלת עם סוכרת מסוג 1 מאוזנת היטב, שרמת הסוכר שלה עלתה אחרי הזרקה ראשונה של סטרואיד לתוך העור (במקרה הזה לטיפול באלופציה אראטה, לא בצלקת). הכותבים המליצו להסביר על האפשרות הזו לחולי סוכרת שמטופלים באינסולין¹⁶. מדובר במקרה בודד, כך שאי אפשר לדעת ממנו כמה זה שכיח.

רוב המידע על השפעת זריקות סטרואיד על הסוכר מגיע מהזרקות למפרקים, שבהן בדרך כלל מזריקים כמות גדולה יותר. בסיכום של כתב עת לרפואת משפחה, רמת הסוכר עלתה לשיא בין שעתיים ל-84 שעות אחרי הזרקה למפרק, וחזרה לרמתה הקודמת בתוך 18 שעות עד 21 יום. ההמלצה שם היא שמי שהסוכרת שלו לא מאוזנת יעקוב אחרי רמות הסוכר מקרוב ביום הראשון עד השלישי אחרי ההזרקה¹⁷. זו המלצה ברמת ראיות נמוכה, והיא לא נבדקה ספציפית בהזרקה לצלקת.

למה משלבים 5-FU עם הסטרואיד?

כי בקלואידים עמידים, השילוב נוטה לעבוד טוב יותר מסטרואיד לבד, עם פחות תופעות לוואי מכל חומר בנפרד. חשוב לדעת: 5-FU רשום בישראל כתרופה להזרקה לווריד, ולא לצלקות, כך שהזרקתו לצלקת היא שימוש מחוץ להתוויה (off-label) שמחייב הסבר ובחירה משותפת⁵. סקירה שיטתית שבדקה שילוב של סטרואיד עם 5-FU לעומת סטרואיד לבדו מצאה שהשילוב עדיף, אם כי מבוסס על מחקרים קטנים יחסית¹. מחקר נוסף שבדק מניעת חזרה אחרי כריתת קלואיד מצא ש-5-FU הפחית משמעותית את שיעור החזרה, בעוד שסטרואיד לבדו לא הראה השפעה דומה במחקרים שנכללו¹⁸. גם ההנחיות הבינלאומיות המעודכנות ממליצות לשקול טיפול אגרסיבי יותר כבר מההתחלה בקלואיד, כולל שילוב עם 5-FU¹⁵.

בוטולינום לצלקת: מוכח או לא?

זהו טיפול מתפתח, שהראיות התומכות בו הולכות ומצטברות, אבל עדיין לא באותה רמת ביסוס כמו סטרואיד, ובישראל הוא לא רשום לצלקות: לאף תכשיר בוטולינום רשום במאגר התרופות של משרד הבריאות אין התוויה לצלקת או לקלואיד, ולכן מדובר בשימוש מחוץ להתוויה (off-label)⁵. מטא-אנליזה אחת מצאה שבוטולינום טוקסין A תוך-נגעי היה יעיל יותר מסטרואיד או מפלצבו בהפחתת כאב, רוחב הצלקת וציוני חומרה³. במניעת צלקת אחרי ניתוח, סקירה נוספת מצאה שיפור ברוחב הצלקת ובציונים קליניים, בעיקר באזורי מתח כמו החזה, אך רמת הוודאות של הממצאים נעה בין נמוכה לבינונית¹⁹. לעומת זאת, האיגוד הבריטי לדרמטולוגיה עדיין מגדיר את הבוטולינום כטיפול “ניסיוני” לצלקות⁴. המסקנה המעשית: אפשרות מעניינת, אבל כזו שכדאי להציג כראיות מתפתחות ולא כטיפול קו ראשון מבוסס.

בישראל רשומים שלושה תכשירים של בוטולינום טוקסין מסוג A: בוטוקס (Botox), דיספורט (Dysport) וקסיאומין (Xeomin). החומר הפעיל בשלושתם זהה, אבל היחידות שלהם אינן ניתנות להמרה זו בזו, וב-Xeomin אין חלבונים נלווים. בניסויים ישירים בקמטי הזעף, Botox ו-Xeomin נתנו תוצאות ומשך השפעה דומים, והטענות שתכשיר אחד “מתפזר” יותר מאחר אינן נתמכות היטב. פירוט בעמוד סוגי בוטולינום: Botox, Dysport ו-Xeomin.

מתי משלבים הזרקה עם טיפול אחר?

כמעט תמיד, כשמדובר בקלואיד. ההנחיות הבינלאומיות מציעות גישה מדורגת: מתחילים בטיפול הפשוט והבטוח ביותר, ומוסיפים או משלבים לפי התגובה¹⁵⁹. בצלקת היפרטרופית “רגילה”, לעיתים הזרקה לבדה מספיקה, בעיקר בשילוב עם סיליקון או טייפ בין הפגישות. בקלואיד, לעומת זאת, שילוב הזרקה עם קריותרפיה או עם לייזר כלי דם נחשב עדיף על הזרקה לבדה, כי הוא פוגע במנגנון הצלקת מכמה כיוונים בבת אחת⁹¹. הבחירה בין השילובים תלויה בגודל הקלואיד, במיקומו ובתגובה לטיפולים קודמים, ונקבעת במרפאה עצמה.

מה עושים אחרי ההזרקה?

אחרי ההזרקה אפשר לחזור לשגרה, להסיר את הפלסטר אחרי כמה שעות עד יממה, ולעקוב בימים הבאים אחרי סימני זיהום. סימנים שמצדיקים פנייה לרופא הם אדמומיות, נפיחות, חום מקומי או כאב שמחמיר, כי זיהום, אף שאינו שכיח, מטופל בדרך כלל ביעילות באנטיביוטיקה כשמזהים אותו מוקדם¹¹¹². כאב באזור ההזרקה במשך כמה שעות הוא צפוי¹¹. אם הטיפול קשה מדי לסבול, אפשר ורצוי לדבר על כך עם הצוות: אפשר לעצור בכל שלב ולבחון חלופות¹¹.

מה החלופות להזרקה?

להזרקה יש חלופות לא-פולשניות ופולשניות, והן לא סותרות זו את זו. בלי מחטים אפשר להשתמש ביריעות או בג׳ל סיליקון, בקרם סטרואיד ובהסוואה קוסמטית, ולצלקת שמשפיעה על מצב הרוח יש מקום גם לתמיכה נפשית¹¹. טיפולים פולשניים יותר כוללים קריותרפיה, לייזר, כריתה בניתוח, ובקלואיד עמיד גם קרינה משלימה אחרי כריתה¹¹⁹. בעמוד טיפול בצלקות מוסבר איזה טיפול מתאים לאיזה סוג צלקת.

הזרקה אחרי כריתה: למה מחכים 10 עד 14 יום?

כי הזמן שבו נותנים את ההזרקה הראשונה אחרי כריתת קלואיד משפיע על יעילות המניעה. לפי סקירה שדירגה את הראיות, הזרקת סטרואיד כ-10 עד 14 יום אחרי הניתוח, ולא לפני הניתוח או במהלכו, נחשבת עדיפה למניעת חזרה של הקלואיד²⁰. התזמון הזה מאפשר לפצע להתחיל להיסגר, ולתפוס את הצלקת החדשה בשלב שבו הטיפול יכול עדיין למנוע התפתחות מחודשת של קלואיד. זו הסיבה שכדאי לתכנן את המעקב מראש, יחד עם הרופאה שמבצעת את הכריתה.

איך נראה ייעוץ להזרקה לצלקת אצל ד”ר דנה בוכבוט?

הייעוץ מתחיל בבדיקה של הצלקת: סוג, גיל, מיקום, גרד ורגישות, ובירור של תרופות, סוכרת והריון או הנקה. אחרי הבדיקה ד”ר דנה בוכבוט קובעת אם הצלקת מתאימה להזרקה ובאיזה שלב, ובונה תוכנית אישית שבה ההזרקה משולבת עם סיליקון ועם הנחיות מעקב. הכמות, מספר ההזרקות והמרווחים ביניהן נקבעים לפי התגובה של הצלקת. בקלואיד עמיד או בצלקת שמתאימה יותר לגישה אחרת, מסבירים את החלופות. על ההבדל בין הסוגים אפשר לקרוא בעמוד על קלואיד ובעמוד על צלקת היפרטרופית.

המידע בעמוד זה הוא מידע כללי להסברה בלבד ואינו תחליף לבדיקה, לאבחון או לייעוץ רפואי אישי. ההחלטה על טיפול מתקבלת רק אחרי בדיקה.