צלקות אקנה ואיזוטרטינואין: מתי אפשר להתחיל לטפל?

האם צריך לחכות חצי שנה אחרי איזוטרטינואין לפני לייזר?

התשובה המדויקת: זה תלוי בסוג הטיפול, ולא בהכרח. ההמלצה הוותיקה, שרווחת עדיין בשטח, קבעה חובת המתנה גורפת של 6 עד 12 חודשים מסיום איזוטרטינואין לפני כל פרוצדורה בעור. סקירה שיטתית וקונצנזוס שפורסמו ב-JAMA Dermatology ב-2017 בדקו מחדש את הבסיס המדעי להמלצה הזו, וניתחו 32 פרסומים ו-1,485 פרוצדורות. המסקנה: ההמלצה הגורפת לא נתמכת בראיות עבור כל הטיפולים, אבל חלק מהטיפולים האגרסיביים ביותר עדיין נשארים לא מומלצים בזמן טיפול באיזוטרטינואין פעיל¹. פרטי הטיפולים השונים מפורטים בעמוד הטיפולים לצלקות אקנה.

מאיפה הגיעה ההמלצה לחכות 6–12 חודשים?

ההמלצה המסורתית מבוססת על שלוש סדרות מקרים קטנות בלבד, שפורסמו באמצע שנות ה-80 — לא על מחקר גדול, אקראי או מבוקר. הסקירה השיטתית מ-2017 חזרה למקור ההמלצה הזו, ומצאה שהיא נשענת על תצפיות קליניות מוגבלות, שהתפרסמו לפני עשרות שנים ולפני שהיו זמינים המכשירים והטכניקות המשמשים כיום¹. מאז, ההמלצה הועברה מדור לדור ברפואה, בלי בדיקה מחודשת שיטתית, עד לפרסום ב-2017.

מה אומרות ההנחיות העדכניות?

שתי הנחיות מקצועיות עדכניות — JAMA Dermatology ו-ASDS, שתיהן מ-2017 — מסכימות שאין הצדקה מבוססת ראיות לדחייה גורפת, אבל שתיהן ממשיכות להמליץ על זהירות בטיפולים האגרסיביים ביותר.

• JAMA Dermatology 2017: “אין ראיות מספיקות” שמצדיקות לדחות דרמברייזיה ידנית, פילינג שטחי, ניתוח עור, הסרת שיער בלייזר, וכן לייזר פרקציונלי — גם אבלטיבי וגם לא אבלטיבי — אצל מי שמקבל איזוטרטינואין או סיים אותו לא מזמן¹.
• ASDS 2017: אין ראיות מספיקות שמצדיקות לדחות פילינג שטחי, ולייזרים לא אבלטיביים (כולל לייזר וסקולרי ולייזר לא אבלטיבי פרקציונלי) אצל מי שנחשף לאיזוטרטינואין. דרמברייזיה שטחית ומוקדית “עשויה להיות בטוחה” גם היא, בידי רופא מיומן⁵.

שתי ההנחיות פורסמו על ידי גופים מקצועיים מובילים בתחום, אחרי סקירה שיטתית של הספרות הקיימת, ומהוות את הבסיס העדכני ביותר לקבלת החלטות בנושא הזה.

כדי לראות את התמונה בקצרה:

חשוב להדגיש: “אין ראיות מספיקות שמצדיקות לדחות” זה לא זהה ל”מותר תמיד בלי הגבלה”. זו קביעה זהירה שאומרת שההצדקה המדעית לדחייה גורפת חלשה, ולא קביעה שמבטלת את השיקול הקליני האישי בכל מקרה.

מה מצא ניסוי ישראלי שבדק לייזר CO2 פרקציונלי בזמן איזוטרטינואין?

בניסוי מבוקר ישראלי, הצד של הפנים שטופל בלייזר כבר בזמן איזוטרטינואין נראה בסוף טוב יותר מהצד שטופל חצי שנה אחרי סיום הטיפול. זה היה ניסוי אקראי מסוג “חצי פנים”: כל מטופל קיבל שלושה טיפולי לייזר CO2 פרקציונלי אבלטיבי, בהפרש של חודש, בצד אחד של הפנים בזמן נטילת איזוטרטינואין, ובצד השני את אותה סדרה שישה חודשים אחרי סיום התרופה. שלושה רופאי עור בלתי תלויים דירגו את הצלקות, והציון בצד שטופל במקביל היה נמוך (טוב) יותר באופן מובהק⁶.

מה חשוב לדעת על המחקר: הגדרות הלייזר היו אחידות ולא הותאמו לגוון העור של כל מטופל, והחוקרים ציינו זאת כמגבלה⁶. זה ניסוי אחד, ולכן הוא מחזק את ההנחיות מ-2017 אבל לא מחליף בדיקה אישית. ההחלטה אם ומתי לטפל נשארת תלויה בסוג הצלקות, בגוון העור ובמצב האקנה.

מה לגבי שעווה והסרת שיער בלייזר בזמן איזוטרטינואין?

כאן יש פער בין ההנחיות המקצועיות לבין עלון התרופה. במדריך התרופות של שירותי בריאות כללית כתוב שבזמן הטיפול ובחצי השנה שאחרי סיומו יש להימנע מטיפולים קוסמטיים, ובכלל זה מהסרת שיער בשעווה או בלייזר⁷. לעומת זאת, ההנחיה מ-JAMA Dermatology קבעה שאין ראיות מספיקות שמצדיקות לדחות הסרת שיער בלייזר¹. בגלל הפער, ההחלטה על הסרת שיער בזמן הטיפול או סמוך אחריו מתקבלת עם הרופא שרשם את התרופה, ולא על דעת עצמך.

אילו טיפולים עדיין לא מומלצים בזמן איזוטרטינואין?

דרמברייזיה מכנית ולייזר אבלטיבי מלא — כלומר לייזר שמכסה את כל שטח הפנים ולא בטכניקה פרקציונלית הממוקדת בנקודות בודדות — עדיין לא מומלצים בזמן טיפול פעיל באיזוטרטינואין, לפי ההנחיה מ-2017. ההבחנה חשובה: ההקלה בהמלצות מתייחסת בעיקר לטכניקות פרקציונליות ולפילינג שטחי, ולא לכל סוגי הפרוצדורות באופן גורף¹. סקירה מאוחרת יותר, מ-2023, ממליצה בנוסף לשוחח עם המטופל על הסיכון הידוע, ולדחות ניתוחים “כשאפשר”, גם אם הראיות התומכות בדחייה חלשות יותר ממה שחשבו בעבר².

בפועל, עדיין נפוצה גישה שמרנית יותר בחלק מהמרפאות, שממשיכות לדרוש המתנה של חצי שנה מכל סוג. גם האקדמיה האמריקאית לרפואת עור לא נותנת מספר חודשים מדויק, אלא ממליצה בעיקר לוודא שהרופא המטפל יודע על כל טיפולי האקנה מהשנתיים האחרונות, כולל איזוטרטינואין⁸.

האם אפשר לטפל בצלקות כשיש עדיין אקנה פעילה?

העיקרון הכללי המקובל הוא לשלוט קודם באקנה הפעילה, כדי שלא ייווצרו צלקות חדשות במקביל לטיפול בישנות — אבל זה לא איסור מוחלט על כל טיפול. ההנחיה הבריטית NICE ממליצה להפנות לטיפול ייעודי בצלקות כאשר הן חמורות ונמשכות כשנה אחרי שהאקנה הפעילה חלפה⁹. קונצנזוס בינלאומי מ-2022 מתייחס גם לשימוש בחלק מהמכשירים מבוססי האנרגיה במקביל לטיפול התרופתי באקנה, כדי למנוע וגם לטפל בצלקות שכבר נוצרו³. גם ASAP 2024 מדגישה שהעיכוב בטיפול באקנה עצמה הוא גורם הסיכון העיקרי היצירת צלקות, ולכן ההמלצה המעשית היא לא לחכות יותר מדי עם הטיפול באקנה הפעילה⁴.

בשורה התחתונה: “קודם שליטה באקנה” הוא עיקרון מנחה חשוב, אבל הוא לא כלל נוקשה שחוסם כל טיפול בצלקות עד שהעור “נקי” לגמרי. ברוב המקרים אפשר למצוא תזמון שמתקדם עם הטיפול בלי לוותר על זהירות, וההחלטה המדויקת נבדקת אצל כל מטופל בנפרד.

חשוב גם להבחין בין שתי שאלות שלפעמים מתערבבות: השאלה של “אקנה פעילה מול צלקות” היא שאלה כללית, שרלוונטית לכל מטופל שעדיין מפתח פצעונים חדשים — בין אם הוא מטופל באיזוטרטינואין ובין אם לא. השאלה של “איזוטרטינואין ותזמון” היא שאלה נפרדת וספציפית, שנוגעת לתרופה עצמה ולהשפעתה האפשרית על ריפוי העור, גם אצל מי שהאקנה הפעילה שלו כבר נשלטת.

מה קורה בגוף בזמן איזוטרטינואין, ולמה בכלל חשבו שצריך לחכות?

איזוטרטינואין משפיע על בלוטות החלב ועל תהליך ההתחדשות של העור, ומהמחשבה הזו נולד החשש שהעור “פחות מוכן” לריפוי אחרי פרוצדורה בזמן הטיפול. החשש ההיסטורי היה שאיזוטרטינואין עלול להאט את ריפוי הפצע ולהעלות סיכון לצלקות חריגות (Keloid-like) או לעיכוב בריפוי, בעיקר בעקבות תצפיות מדרמברייזיה מכנית — טיפול ישן יחסית שמגרד פיזית את שכבת העור העליונה. סדרות המקרים המקוריות משנות ה-80 שתיארו סיבוכים כאלה התבססו על מספר קטן של מטופלים שעברו דווקא את הטיפול הזה, ולא על מגוון הטיפולים המודרניים הקיימים היום¹. חלק ניכר מהמכשירים הנפוצים כיום, כמו לייזר פרקציונלי, פועלים באופן שונה מהותית מדרמברייזיה מכנית — הם לא מגרדים את כל השטח, אלא מטפלים בנקודות זעירות ומבוקרות, מה שעשוי להסביר חלק מהפער בין ההמלצה הישנה למסקנות העדכניות.

האם עור כהה משנה את ההחלטה?

כן — בעור כהה מומלצת גישה זהירה יותר בתזמון הטיפולים, מעבר לשאלה הכללית של איזוטרטינואין. סקירה מ-2023 שעוסקת ספציפית בהיבטים הקליניים של תזמון פרוצדורות ואיזוטרטינואין ממליצה על החמרה בגישה אצל עור כהה, בשל הסיכון הגבוה יותר להיפרפיגמנטציה לאחר דלקת (PIH) בכל טיפול פולשני בעור, לא רק בהקשר של איזוטרטינואין². שיקול נוסף רלוונטי במיוחד בישראל, שבה יש מגוון רחב של גווני עור: ככל שהעור כהה יותר, כך חשוב יותר לשלב בין השיקול של איזוטרטינואין לבין ההתאמות הנדרשות ממילא לעור כהה בכל טיפול אנרגטי — ראו הרחבה בעמוד הטיפולים.

איך מחליטים על התזמון אצל ד”ר דנה בוכבוט?

התזמון נקבע אחרי בדיקה אישית, ולא לפי מספר חודשים קבוע. שוקלים את סוג הטיפול, את סוג הצלקות, את גוון העור ואת מצב האקנה, ושואלים על כל טיפולי האקנה מהשנתיים האחרונות, כולל איזוטרטינואין. השיקולים שבעמוד הזה רלוונטיים גם למי שמתכנן לייזר. לגבי טיפולים במרפאה, כמו מיקרונידלינג, ההחלטה נעשית אישית, ובתיאום עם הרופא שרשם את האיזוטרטינואין כשצריך. מי שמטופל כעת ורוצה לתכנן קדימה יכול לפנות לשיחת ייעוץ, ולהביא מידע על התרופה ומועד הסיום. התמונה הכללית על סוגי הצלקות והטיפולים בעמוד צלקות אקנה.

המידע בעמוד זה הוא מידע כללי להסברה בלבד ואינו תחליף לבדיקה, לאבחון או לייעוץ רפואי אישי. ההחלטה על טיפול מתקבלת רק אחרי בדיקה.